Informasi yang harus Anda ketahui

Dokternya Mengatakan: “Tidak ada harapan lagi”

Setelah Selesai Melakukan Operasi Kankear  pada Saluran Empedu  yang Menghabiskan Biaya Sebesar 20 Juta Rupiah

Hass  (bukan nama sebenarnya, M847) adalah pria berusia 44 tahun dari Indonesia. Pada awal 2010, ia menderita sakit kuning. Dokter menduga hal ini disebabkan karena Hepatitis. Hass kemudian diberi pengobatan . Setelah sebulan,ternyata pengobatan tersebut tidak efektif.  Kemudian Has pergi ke sebuah rumah sakit swasta di Kuching.

Hasil CT scan pada 28 Januari 2010 menunjukkan ada batu sebesar 6 mm di kantong empedu. Ditemukan juga adanya  lesi hypodense sebesar 1 cm di segmen 8 pada organ hati nya. Ini kemungkinan bisa saja kista. Kondisi Saluran empedu secara umum melebar. Diameter maksimumnya adalah 16 mm. Ditemukan adanya massa 18 mm pada saluran distal.

Kesimpulan:

Adanya masa di saluran empedu bagian bawah , telah menyumbat  sistim saluran empedunya.

Hass segera menjalani operasi pengangkatan kantong empedu dan juga tumor yang ada pada saluran empedu.

Laporan histopatologi tanggal 3 Februari 2010 menunjukkan: adanya penyebaran dengan cakupan yang cukup sedang pada saluran empedunya  dengan kategori  Differentiated Exophytic  Adenokarsinoma. Dan telah menyebar  keseluruh ketebalan dinding saluran dan metastasis ke kelenjar getah bening periductal. Daerah batas aman untuk keperluan operasi pemotongan  bebas dari tumor (untuk keperluan operasi )

Hasil USG didaerah perut pada tanggal 8 Juni 2010 menunjukkan tidak ada bukti  bahwa tumor tersebut telah kambuh kembali. Walaupun demikian nilai petanda tumor CA19.9 nya meningkat dari 52,4 (Maret 2010) ke 1.420,0.

Dari hasil pemeriksaan CT scan pada tanggal 9 Juni 2010 menunjukkan  adanya lesi di segmen 7 dari bagian hatinya sebesar 15 x 10 mm. Kemudian keberadaan dari Kista yang sebesar 10 mm pada segmen 8 dari bagian hatinya masih  tetap sama.

Selain itu terdapat beberapa kelenjar getah bening paraaorta yng membengkak dan terlihat dari daerah celiac yang turun menuju ke daerah hati dan hilus ginjal.  Kelenjar yang  terbesar berukuran sebesar  20,0 mm – yang lainnya berukuran lebih kecil dari 1 cm.

Dokter menjelaskan kepada Hass , bahwa kanker nya telah kambuh kembali  dan dia sudah tidak sanggup lagi untuk menolongnya. Hass disarankan untuk menjalani kemoterapi. Tapi Hass  menolak.

Di bawah ini adalah tabel yang menunjukkan kenaikan dari  CA 19,9  mulai  dari bulan Maret sampai Oktober 2010.

Tanggal CA 19.9
18 Maret 2010 – setelah operasi 52.5
8 Juni 2010 1,420.0
3 August 2010 – lawatan akhir ke dokter 5,645.0
1 Oktober 2010 18,746.18

 

Hass telah menemui  kami di Penang pada tanggal 8 Oktober 2010. Dengarkanlah  percakapan  berikut ini:

Tinjauan Literatur Medis

Memahami hubungan antara:  Hati – Empedu – Pankreas – Saluran Empedu

• Melekat dibawah permukaan hati, adalah suatu struktur berbentuk buah pir yang disebut Kantung Empedu.

• Hati menghasilkan empedu dan ini diangkut ke usus melalui struktur seperti tabung panjang yang disebut Saluran Empedu.

• Kantung empedu ini melekat pada saluran empedu oleh sebuah tabung kecil yang disebut Saluran Kistik (duktus cystikus).

• Setengah bagian atas dari duktus empedu tersebut berhubungan dengan hati (duktus hepatic) sedangkan bagian bawah dari saluran empedu tersebut berhubungan dengan pankreas (duktus cystikus dan duktus hepatikus communis kemudian bersatu dan membentuk  duktus biliaris/duktus choledochus, kemudian menuju duktus pancreatic), dimana setelah melalui wilayah itu kemudian menuju ke usus.

• Penyumbatan pada saluran empedu yang disebabkan oleh kanker empedu, akan menahan tersalurkannya empedu menuju ke usus. Ketika hal ini terjadi, empedu akan menumpuk di dalam darah sehingga menimbulkan penyakit kuning. Menimbulkan retensi pigment empedu dan menguningnya jaringan seluruh tubuh. Kulit dan mata menjadi kuning. Kondisi ini juga dapat menyebabkan rasa gatal-gatal yang parah.

(Diagram diperoleh dari internet)

Presentasi klinis, prognosis dan sejarah alamiah dari Kanker Saluran Empedu (atau yang biasa disebut Cholangiocarcinoma) tergantung dari mana  kanker tersebut berasal.

Kanker mungkin terjadi:
• Di bagian dari saluran-saluran empedu yang terkandung dalam hati. Ini dikenal sebagai intra-hati.
• Di daerah dari saluran-saluran empedu di luar hati. Ini dikenal sebagai ekstra-hati.
• Di dalam saluran antara vena portal kiri dan kanan. Hal ini dikenal sebagai percabangan hilar (bifurkasi hilar).

Anderson et al. Diagnosa dan Pengobatan Cholangiocarcinoma, The Oncologist, Vol. 9, No 1, 43-57 Februari 2004, mencatat bahwa kira-kira:

• 60% -70% dari Cholangiocarcinoma terjadi pada bifurkasi hilar.
• 20% -30% di distal saluran empedu communis (common bile duct).
•   5% -15% dalam hati (intra-hepatik).

Pasien dengan tumor ekstra-hati biasanya ditandai dengan penyakit kuning yang disebabkan oleh terhambatnya / tersumbatnya saluran empedu.

Sedangkan pasien dengan tumor intra-hati biasanya ditandai dengan rasa yang menyakitkan, gatal-gatal (66%), nyeri dibagian perut (30%-50%),penurunan berat badan (30%-50%), dan demam (sampai 20%).

Dalam kajian mereka, Anderson dkk  juga mencatat bahwa :

• Sebagian besar pasien Cholangiocarcinoma didapati dengan kondisi tidak dapat dilakukan operasi pembedahan, penyakit terdeksi sudah pada stadium lanjut dan memiliki kelangsungan hidup kurang dari 12 bulan. Tingkat kesembuhan yang rendah, walaupun dengan pemberian terapi agresif. Tingkat keberhasilan hidup selama 5 tahun rata-rata hanya sebesar 5% -10%.

• Pembedahan tetap merupakan satu-satunya intervensi yang menawarkan kemungkinan untuk sembuh. Tetapi sasaran pembedahan tersebut harus merupakan suatu pemotongan yang lengkap dengan batas sayatan yang bebas dari cell cancer (negatif margin resection).

• Semua pasien harus sepenuhnya dievaluasi terlebih dahulu untuk memungkinkannya  suatu pembedahan sebelum semua jenis intervensi dilakukan.

• Neoadjuvant terapi dan adjuvan terapi dalam banyak hal, tidak memberikan perbaikan dalam hal tingkat keberhasilan hidup rata-rata pada pasien dengan tumor jenis ini.

• Karena harapan hidup bagi pasien yang tidak mungkin dioperasi adalah tipis, maka tindakan paliatif (upaya untuk meringankan penderitaan) sebaiknya diarahkan untuk meningkatkan kualitas hidup, ini harus merupakan suatu tindakan yang utama  dan upaya untuk meningkatkan harapan hidup adalah tindakan yang ke dua.

 

Penjelasan: Neoadjuvant therapy: Adalah suatu tindakan medis atas pasien kanker yang diberikan sebelum tindakan utama (pembedahan) dilakukan misalnya: kemoterapi , radioterapi , hormon  terapi. Adjuvant  therapy: Adalah suatu tindakan medis atas pasien kanker yang diberikan sesudah tindakan utama (pembedahan) dilakukan misalnya: kemoterapi , radioterapi , hormon terapi , terapi nutrisi  dsb.

Hasil dari Operasi Bedah.

• Di antara pasien-pasien yang terseleksi mampu untuk menjalani operasi pembedahan kuratif, nilai tingkat ketahanan hidup selama 5 tahun pada umumnya antara  8%-44%.

• Pentingnya mencapai keberhasilan pembedahan dengan margin negatif tidak dapat terlalu ditekankan. Tingkat ketahanan hidup 5 tahun jauh lebih besar ketika margin negatif berhasil dilakukan, Hasilnya: 19%-47%.

• Distal lesi mewakili sekitar 20%-30% dari semua Cholangiocarcinomas dan biasanya dilakukan pengobatan dengan cara  Pancreaticoduodenectomy (Whipple prosedur). Keberhasilan pembedahan dengan pembedahan margin-negatif juga penting pada tumor ini. Tingkat ketahanan hidup 5 tahun pada pasien tertentu yang menjalani pembedahan kuratif adalah 21%-54%.

• Pada kasus Intra-hati Cholangiocarcinoma biasanya dilakukan pengobatan dengan cara pembedahan organ hati. Sebesar 60% dari mereka yang mempunyai ketahanan hidup selama 3 tahun diketahui telah menjalani operasi pembedahan Hepatectomy parsial dengan margin negatif.

Kemoterapi

• Kemoterapi belum terbukti nyata untuk meningkatkan ketahanan hidup yang menyolok pada pasien, baik pada Cholangiocarcinoma dengan pembedahan ataupun yang tanpa pembedahan. Dari mayoritas laporan, obat kemo yang digunakan adalah  5-FU ( diberikan secara tersendiri) atau dalam kombinasi dengan Methotrexate, Leucovorin, Cisplatin, Mitomycin C, atau Alpha Interferon.

• Tingkat ketahanan hidup 5 tahun tidak berbeda nyata antara pasien yang menerima kemoterapi dan pembedahan dan mereka yang menerima pembedahan.

• Tingkat ketahanan hidup 5 tahun tidak berbeda nyata antara pasien yang menerima kemoterapi dan pembedahan dan mereka yang menerima pembedahan.

Sebuah catatan dalam http://emedicine.medscape.com/article/189843- treatment menyatakan bahwa: “Kemoterapi belum terbukti memberikan suatu manfaat yang  pasti.”

Pengalaman dokter di Fuda Hospital, Cina menunjukkan bahwa:

• Kanker yang timbul di saluran empedu exkstra-hati adalah penyakit yang jarang, dan yang dapat ditangani dengan operasi tidak sampai 10% dari semua kasus.

• Pada kebanyakan pasien, tumor tidak dapat sepenuhnya diangkat melalui operasi pembedahan dan tidak dapat disembuhkan.

• Operasi paliatif atau tindakan paliatif lainnya misalnya prosedur pemasangan stent dapat mempertahankan drainase empedu yang memadai dan memungkinkan untuk bertahan hidup baik.

Pengalaman dokter di India menunjukkan bahwa:

• Pembedahan mungkin dapat dilakukan untuk menghilangkan kanker, jika belum menyebar di luar saluran empedu. Hal ini tidak selalu mungkin untuk dilakukan operasi, dimana saluran empedu berada dalam posisi yang sulit dan tidak mungkin untuk menghilangkan kanker sepenuhnya.
• Ada berbagai cara  operasi yang berlainan tergantung pada seberapa besar kanker tersebut dan apakah telah mulai menyebar ke jaringan di dekatnya.

Berbagai cara operasi bedah adalah:

• Pengangkatan dari saluran-saluran empedu. Jika ukuran kankernya  kecil dan berada di dalam saluran, maka  hanya saluran-saluran empedu yang mengandung kanker saja yang akan diangkat

• Pembedahan hati parsial. Jika kanker telah mulai menyebar ke hati, bagian dari hati yang terinfeksi oleh kanker saja yang akan dipotong, bersama dengan saluran empedunya.

Whipple’s. Jika kanker sudah menjadi lebih besar dan telah menyebar ke struktur di dekatnya, maka  pada:  saluran empedu, sebagian dari pencernaan, sebagian dari duodenum, pankreas, kandung empedu dan semua kelenjar getah bening disekitarnya akan dilakukan pengangkatan.

• Operasi by pass. Kadang-kadang pada suatu kondisi dimana tumor nya tidak mungkin untuk diangkat. Maka prosedur lain yang  mungkin dilakukan adalah operasi by pass untuk membebaskan  penyumbatan dan membiarkan empedu agar dapat lancar masuk ke usus. Maka warna kuning pada tubuh kemudian akan hilang

• Penyisipan Stent. Salah satu cara untuk membebaskan dari penyakit kuning tanpa operasi bedah adalah dengan melakukan ERCP (Endoskopi Retrograde Cholangiopancreatography). Prosedur ini melibatkan penyisipan suatu pipa tabung kecil, yang disebut stent ke dalam saluran empedu yang tersumbat.

Stent ini akan memberikan jalan bagi saluran empedu yang memungkinkan  tersalurkannya empedu dengan lancar. Pipa tabung ini biasanya perlu diganti setiap tiga sampai empat bulan untuk mencegah terjadinya  sumbatan lagi. Jika pipa tabung tersebut mengalami sumbatan lagi, maka  kenaikan suhu badan yang tinggi akan berulang dan / atau  penyakit kuning akan terjadi kembali.

Dalam ringkasannya, Witzigmann et al. dalam sebuah artikel, Pedoman Operasi Paliatif dari Cholangiocarcinoma, HPB (Oxford). 2008 Juni 1; 10 (3): 154-160, tercantum pedoman berikut untuk operasi kanker saluran empedu:

1. Pemasangan stent tanpa operasi bedah, dianggap sebagai pilihan pertama paliatif untuk pasien dengan harapan hidup pendek.
2. Untuk pasien yang diperkirakan mempunyai  kelangsungan hidup lebih lama, operasi bedah by pass dapat dipertimbangkan.
3. Operasi bedah paliatif mungkin akan bermanfaat bagi pasien dengan bifurkasi distal dan hilar.

Beberapa Pertanyaan untuk Direnungkan

Faktanya adalah sangat jelas. Pembedahan untuk kanker saluran empedu dalam kasus ini adalah kegagalan mutlak.  Apakah kegagalan ini kasus langka?  Mungkin tidak !  Dokter bedah mengatakan kepada pasien hatinya: ” Dari sepuluh operasi hati yang telah saya lakukan, sembilan pasien meninggal”. Informasi yang baik memang  tapi masalahnya adalah kenyataan ini hanya diketahui oleh pasien setelah terlambat sekitar tiga tahun kemudian. Dia telah menjalani operasinya dan mengalami kambuh yang parah.

Sebuah pertanyaan lagi muncul dalam pikiran:
• Menurut literatur, tidak semua pasien dengan kanker saluran empedu memiliki kondisi yang cocok untuk operasi. ”Semua pasien harus sepenuhnya dievaluasi terlebih dahulu apakah memungkinkan untuk suatu tindakan operasi, sebelum semua jenis intervensi dilakukan”. Sampai sejauh mana evaluasi ini dilakukan?

• Dokter bedah menyarankan untuk menjalani kemoterapi setelah kankernya kambuh kembali.  Apa manfaat yang dapat diharapkan oleh pasien dari kemoterapi ini?  Literatur medis jelas menunjukkan bahwa “Kemoterapi belum terbukti  mempunyai manfaat yang pasti.”

• Apakah saran untuk kemoterapi  setelah gagal melakukan operasi tersebut, merupakan suatu  cara untuk “ melepaskan tanggung jawab ” kepada orang lain?  ” Saya sudah melakukan tugas saya untuk mengoperasi. Tanggung jawab saya sudah selesai. Sekarang Anda silahkan pergi ke Oncologist dan lihat apa yang bisa dilakukan untuk Anda.”